①特養入所申込書（下記よりダウンロード可能）

②介護支援専門員等意見書（下記よりダウンロード可能）

　（担当のケアマネージャーへ記入依頼して下さい）

③認定調査票（基本調査）の写し

　（市役所の介護保険課にて発行していただけます。）

④直近３か月分のサービス利用票の写し、及び、同票別表の写し

　（在宅サービスを利用している方のみ。ご不明な点はケアマネージャーにお問い合わせ下さい。）

※『特養入所コーディネートマニュアル』により、入所申込の順番ではなく

　優先順位によって入所の順番を検討させて頂きます。

※入所申込用紙を提出して頂ければ、入所申し込みを受理させて頂きます。

　しかし、②及び③が未提出の場合正確な優先度が判定できず、

　優先順位が低くなる可能性があります。

ご不明な点がございましたら、当園までご連絡下さい。

担当：吉本・安藤